! Критические предупреждения
Жизнеугрожающие лекарственные взаимодействия
Кларитромицин + колхицин — документированная летальность 10,2% в ретроспективном анализе (n=116). Кларитромицин блокирует CYP3A4 и P-гликопротеин — оба пути элиминации колхицина. При СКФ 71 мл/мин — «двойной удар» по клиренсу. FDA противопоказывает данную комбинацию при нарушении функции почек. В базе FAERS: 58 серьёзных случаев, 30 летальных исходов, 53% — пациенты 65–85 лет.
Кларитромицин + аторвастатин 40 мг — ингибирование CYP3A4 и OATP1B1 увеличивает AUC аторвастатина в 3,5 раза. FDA-инструкция к Lipitor: доза не должна превышать 20 мг при совместном приёме с кларитромицином. 14 описанных случаев рабдомиолиза (1 летальный). Тройная миотоксичность: кларитромицин повышает концентрацию и колхицина, и аторвастатина — оба самостоятельно вызывают миопатию.
Фосфоглив при ХСН III ФК — глицирризиновая кислота (210–390 мг/сут в назначенной дозе — выше порога безопасности ВОЗ 100 мг/сут) вызывает псевдогиперальдостеронизм: задержка Na⁺/воды, гипокалиемия, гипертензия. Противодействует всей терапии ХСН и повышает риск аритмий на фоне кларитромицина. Не рекомендован ни EASL, ни AASLD.
Примечание: Анализ compass-системы также указывал на доксазозин 10 мг как противопоказанный при ХСН (ALLHAT: риск ХСН ×2). Однако доксазозин не входит в выписные назначения. Если пациент принимал его ранее — он не должен быть возобновлён.
2 Хронология заболеваний
2004
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
Многолетняя АГ
Гипертоническая болезнь, АД до 170/120. Приём лизиноприла 5 мг + бисопролол 5 мг
2012
Положительный тест Роуза (стенокардия). Декабрь — острый инфаркт миокарда, осложнённый ЖКК
2013
Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
~2020–2024
4 года самолечения: дексаметазон 4 мг/сут (~26,6 мг преднизолона) + диклофенак (суппозитории). Отказ от аллопуринола. Результат: ятрогенный синдром Кушинга, индукция язвенной болезни, ускорение атеросклероза
Февраль 2026
Обострение подагрического артрита + язва антрального отдела + декомпенсация → госпитализация МК ВЕДАНТА (19–23.02.2026). Рекомендована КАГ — пациент отказался
3 Диагнозы по системам органов
Сердечно-сосудистая система
- ИБС, стенокардия напряжения III ФК
- ПИКС (ИМ 2012, АКШ 2013)
- ХСН III ФК (NYHA), ФВ 42% — HFmrEF
- Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., очень высокий риск
- Аневризма восходящей аорты 4,5 см
- Генерализованный атеросклероз (аорта, коронарные, церебральные, БЦА, периферические)
- Дегенеративные изменения АК и МК
- Лёгочная гипертензия (СДЛА 45 мм рт.ст.)
- Состояние после ОНМК (2004)
Желудочно-кишечный тракт
- Эрозивный пангастрит, H. pylori (+)
- Язва антрального отдела желудка (2 дефекта до 7 мм)
- НАЖБП (выраженный стеатоз)
- Хронический панкреатит
Метаболизм / Ревматология
- Подагра тофусная, хронический подагрический артрит, ФК II
- Гипертриглицеридемия
- Ятрогенный синдром Кушинга (4 года дексаметазон 4 мг/сут)
Почки / Прочее
- Нефролитиаз двусторонний (до 4,5 мм) — вероятно уратный
- ХБП С2 (СКФ 71 мл/мин)
4 Текущие назначения при выписке
| № | Препарат | Доза | Режим | Оценка | Обоснование |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Колхицин (Колчивейт) | 1 мг (2×0,5) | 1 р/д | ОТМЕНИТЬ* | Летальное взаимодействие с кларитромицином. Отменить минимум за 3 дня до начала и 3 дня после окончания курса. Возобновить после эрадикации. |
| 2 | Аллопуринол | 100→300 мг | Титрация понедельно | Скорректировать | Старт 100 мг — верно. Но еженедельная титрация слишком быстрая (ACR 2020: 2–5 нед). Целевая 300 мг вероятно недостаточна — при МК 669 мкмоль/л нужно 400–600 мг. |
| 3 | Пантопразол (Нольпаза) | 40 мг | 2 р/д→1 р/д, 28 дней | Продлить | 28 дней недостаточно при активной язве: нужно 8–12 недель. Далее — постоянная гастропротекция 20–40 мг/сут на фоне клопидогреля. |
| 4 | Амоксициллин (Флемоксин) | 1000 мг | 2 р/д, 14 дней | Продолжить | Адекватная доза и длительность в составе эрадикации. |
| 5 | Кларитромицин | 500 мг | 2 р/д, 14 дней | Заменить | Источник жизнеугрожающих взаимодействий. Заменить на метронидазол 500 мг 3 р/д — стандартная висмутная квадротерапия по Маастрихт VI. Устраняет все 3 опасных взаимодействия. |
| 6 | Висмута субцитрат (Де-нол) | 240→120 мг | 2 р/д, 14+14 дней | Продолжить | Стандартная дозировка. Повышает эффективность эрадикации на ~20 п.п. |
| 7 | Аторвастатин | 40 мг | 1 р/д | Скорректировать | При кларитромицине: снизить до 20 мг или заменить на розувастатин 20 мг (метаболизируется CYP2C9). Добавить эзетимиб 10 мг — ЛПНП 2,35 при целевом <1,4. |
| 8 | Клопидогрел | 75 мг | 1 р/д, длительно | Продолжить | Адекватный выбор при полиатеросклерозе + язвенной болезни (CAPRIE). Предпочтительнее аспирина при язве. Пантопразол (не омепразол!) — безопасная комбинация. |
| 9 | Лозартан (Лориста) | 50 мг | 1 р/д, в 20:00 | Заменить на АРНИ | Стартовая, не целевая доза (целевая: 150 мг по HEAAL). По ESC 2021 при HFmrEF показан переход на сакубитрил/валсартан. Урикозурический эффект лозартана ценен (URAT1). |
| 10 | Бисопролол (Конкор) | 2,5 мг | 1 р/д, в 08:00 | Титровать | 25% от целевой дозы 10 мг (CIBIS-II: снижение смертности 32%). Титровать с интервалами 2–4 недели под контролем ЧСС и АД. |
| 11 | Дапаглифлозин (Дапазин) | 10 мг | 1 р/д, в 10:00 | Продолжить | Целевая доза. Двойной эффект: снижение СС-смерти/госпитализаций (DAPA-HF) + снижение мочевой кислоты на ~1,2 мг/дл. При СКФ ≥20 — безопасен. |
| 12 | Фосфоглив | 2 капс | 3 р/д, до 3 мес | ОТМЕНИТЬ | Глицирризиновая кислота 210–390 мг/сут (порог ВОЗ: 100 мг). Псевдогиперальдостеронизм: задержка жидкости, гипокалиемия, гипертензия. Не рекомендован EASL/AASLD. |
* Если кларитромицин заменён на метронидазол (рекомендация №5), колхицин может быть сохранён в прежней дозе — взаимодействие устраняется.
5 Ключевые лекарственные взаимодействия
| № | Пара препаратов | Степень | Механизм и последствия |
|---|---|---|---|
| 1 | Кларитромицин + Колхицин | Летальное | Ингибирование CYP3A4 + P-gp → драматический рост концентрации колхицина. Панцитопения, полиорганная недостаточность, ДВС. Летальность 10,2%. |
| 2 | Кларитромицин + Аторвастатин | Серьёзное | Ингибирование CYP3A4 + OATP1B1 → AUC аторвастатина ×3,5. Рабдомиолиз, почечная недостаточность. FDA: макс. 20 мг при совместном приёме. |
| 3 | Колхицин + Аторвастатин | Серьёзное | Аддитивная миотоксичность. Систематический обзор: 66% миопатия, 26% рабдомиолиз при совместном применении. |
| 4 | Кларитромицин + Бисопролол | Умеренное | Бисопролол ~50% метаболизируется CYP3A4. Усиление брадикардии + удлинение QT кларитромицином. Мониторинг ЧСС/АД/ЭКГ. |
| 5 | Фосфоглив + терапия ХСН | Серьёзное | Псевдогиперальдостеронизм (11β-HSD2) → задержка жидкости и Na⁺, гипокалиемия. Противодействует АРНИ, АМКР, диуретикам. Гипокалиемия + кларитромицин → аритмии. |
| 6 | Клопидогрел + Пантопразол | Безопасно | Пантопразол — наиболее слабый ингибитор CYP2C19. Не влияет на антиагрегантный эффект клопидогреля (в отличие от омепразола/эзомепразола). |
Решение: замена кларитромицина на метронидазол устраняет взаимодействия №1, №2, №3 и №4. Отмена фосфоглива устраняет №5. Это минимально необходимый объём коррекции.
6 Анализ терапии ХСН — 4 столпа ESC 2021
При ФВ 42% (HFmrEF) показаны все 4 класса препаратов с доказанным снижением смертности (класс I, уровень A). Текущий статус — 2 из 4 столпов назначены, один из них в субтерапевтической дозе.
АРНИ
Не назначен
Не назначен
Бета-блокатор
25% дозы
25% дозы
АМКР
Не назначен
Не назначен
SGLT2i
Целевая доза
Целевая доза
| Столп терапии | Рекомендовано | Назначено | Статус | Действие |
|---|---|---|---|---|
| АРНИ | Сакубитрил/валсартан до 97/103 мг 2 р/д (PARADIGM-HF: −20% СС-смерти) | Лозартан 50 мг — стартовая доза АРБ | Дефицит | Заменить на АРНИ 24/26 мг 2 р/д, титровать |
| Бета-блокатор | Бисопролол до 10 мг/сут (CIBIS-II: −32% смертности) | Бисопролол 2,5 мг (25% целевой) | Субтерап. | Титровать до 10 мг (каждые 2–4 нед) |
| АМКР | Спиронолактон 25–50 мг (RALES: −30% смертности) | Не назначен (был в стационаре, исключён при выписке) | Отсутствует | Добавить спиронолактон 12,5–25 мг |
| SGLT2i | Дапаглифлозин 10 мг (DAPA-HF: −26% СС-смерти/госпитализаций) | Дапаглифлозин (Дапазин) 10 мг | Назначен | Продолжить. Дополнительно снижает мочевую кислоту |
Дополнительно рассмотреть: петлевой диуретик (фуросемид) при застойных явлениях — рекомендован при NYHA III для контроля симптомов. При сохранении гипертензии: амлодипин (безопасность при ХСН доказана в PRAISE).
7 Лабораторные данные (19–20.02.2026)
| Параметр | Результат | Референс | Оценка | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Гемоглобин | 159 г/л | 130–160 | Норма | Адекватная кислородная ёмкость |
| Лейкоциты | 8,76 × 10⁹/л | 4,9–9,0 | Норма | Нет признаков выраженной бактериальной инфекции |
| Тромбоциты | 256 × 10⁹/л | 150–400 | Норма | Адекватный гемостаз |
| СОЭ | 42 мм/ч | 1–15 | ↑↑ | Системное воспаление (подагра + язва) |
| Креатинин | 100,2 мкмоль/л | 44–115 | Норма | Формально норма, СКФ 71 — ХБП С2 |
| СКФ (расч.) | 71 мл/мин | >90 | ↓ | Умеренное снижение. Критично для дозирования колхицина, аллопуринола |
| Мочевина | 6,07 ммоль/л | 2,5–8,3 | Норма | — |
| Мочевая кислота | 669 мкмоль/л | 200–420 | ↑↑↑ | Тяжёлая гиперурикемия. Целевой при тофусной подагре: <300 (EULAR). Необходимо снижение на 55% |
| СРБ | 96,2 мг/л | 0–6 | ↑↑↑ | Массивный острофазовый ответ (подагрический артрит). Повышает СС-риск |
| вчСРБ | >5 мг/л | 0–1 | ↑↑↑ | Очень высокий кардиоваскулярный воспалительный риск |
| Общий холестерин | 4,37 ммоль/л | 3,6–5,2 | Норма | Формально норма, но целевой ЛПНП не достигнут |
| ЛПНП | 2,35 ммоль/л | Целевой <1,4 | ↑↑ | Превышает целевой на 68%. Очень высокий СС-риск → нужен статин + эзетимиб ± PCSK9i |
| ЛПВП | 1,0 ммоль/л | >1,0 | Нижняя граница | — |
| Триглицериды | 2,26 ммоль/л | 0,6–1,8 | ↑ | Гипертриглицеридемия. При сохранении — рассмотреть икосапент этил (REDUCE-IT) |
| NT-proBNP | 786,2 пг/мл | <125 (до 75 лет) | ↑↑ | Подтверждает симптоматическую ХСН. >400 — независимый предиктор СС-смерти (ESC) |
| D-димер | >10 мг/л | <0,5 | ↑↑↑ | Экстремальное повышение. Дифференциальный диагноз: системное воспаление (подагра), ХСН (стаз), аневризма аорты. Требует визуализации для исключения острого аортального синдрома |
| Anti-H. pylori IgG | 4,96 КП | <1,20 | ↑↑↑ | Резко положительный. Инфекционная этиология гастропатии подтверждена |
8 Инструментальные исследования
ЭхоКГ (19.02.2026)
- ФВ 42% (Simpson) — HFmrEF
- Аневризма восходящей аорты 4,5 см
- Корень аорты 4,1 см (атеросклероз)
- ЛП: 4,3 см, индекс объёма 48 мл/м² (N <34)
- МЖП 1,2 см, ЗСЛЖ 1,1 см — концентрическая гипертрофия
- Гипокинезия: средние/верхушечные сегменты МЖП, верхушка, базальные нижние
- Диастолическая дисфункция: E/A 0,5, DT 287 мс
- СДЛА 45 мм рт.ст. (умеренная ЛГ)
- Дегенерация АК и МК
Холтер ЭКГ (21 ч 39 мин)
- Синусовый ритм, средняя ЧСС 84 (57–111)
- 549 ЖЭС
- Нет ФП, нет пауз >2000 мс
- Депрессия ST >1 мм в I, aVL
- Инверсия T в II, III, aVF, V4–V6
- → Значительная субэндокардиальная ишемия при повседневной нагрузке
- Возможная дисфункция коронарных шунтов (АКШ 2013)
ЭГДС (19.02.2026)
- Пищевод, кардия — без патологии
- Тело желудка: избыток секреторной жидкости, гиперемия, отёк, подэпителиальные кровоизлияния
- Антральный отдел: эрозии, 2 язвенных дефекта до 7 мм по малой кривизне, дно — фибрин
- Биопсия взята
- Заключение: эрозивный пангастрит, язва антрального отдела
УЗИ ОБП + УЗДГ сосудов
- Печень: выраженный стеатоз (НАЖБП)
- Поджелудочная: диффузные изменения
- Почки: диффузные изменения, двусторонний нефролитиаз (до 4,5 мм)
- БЦА: бляшки в брахиоцефальном стволе
- Артерии н/к: диффузный атеросклероз дистальных тибиальных сосудов, кровоток трёхфазный
- Брюшная аорта: атеросклеротическое утолщение
9 Рекомендации по приоритету
Немедленно
1. Отменить колхицин на период приёма кларитромицина ИЛИ (предпочтительно) заменить кларитромицин на метронидазол 500 мг 3 р/д — стандартная висмутная квадротерапия по Маастрихт VI.
Устраняет летальное взаимодействие (CYP3A4/P-gp) и приводит схему эрадикации в соответствие с международным консенсусом.
Немедленно
2. При сохранении кларитромицина: снизить аторвастатин до 20 мг или заменить на розувастатин 20 мг (метаболизируется CYP2C9, минимальное взаимодействие).
FDA: аторвастатин не более 20 мг при совместном приёме с кларитромицином. AUC ×3,5 при текущей дозе.
Немедленно
3. Отменить фосфоглив.
Псевдогиперальдостеронизм (210–390 мг/сут глицирризиновой кислоты, порог ВОЗ — 100 мг) несовместим с ХСН III ФК. Не рекомендован EASL/AASLD.
В ближайшие дни
4. Добавить спиронолактон 12,5–25 мг (3-й столп терапии ХСН).
RALES: снижение смертности на 30%. Был назначен в стационаре (верошпирон), но исключён из выписных назначений. При СКФ 71 — безопасен. Контроль калия.
В ближайшие дни
5. Инициировать переход с лозартана на сакубитрил/валсартан 24/26 мг 2 р/д (1-й столп ХСН).
PARADIGM-HF: снижение СС-смерти/госпитализаций на 20%. Лозартан 50 мг — стартовая, не целевая доза АРБ. Переход: отмена лозартана → 36-часовой вашаут → старт АРНИ.
В ближайшие дни
6. Продлить пантопразол 40 мг 1 р/д до 8–12 недель суммарно. Далее — постоянная гастропротекция 20–40 мг/сут на фоне клопидогреля.
28-дневный курс недостаточен для заживления активной язвы. Необходим контроль ЭГДС перед любым ЧКВ.
В ближайшие недели
7. Титровать бисопролол к целевой дозе 10 мг с интервалами 2–4 недели под контролем ЧСС и АД.
CIBIS-II: целевая 10 мг, снижение смертности 32%. Текущая доза — 25% от целевой. ЧСС покоя 84 — есть значительный резерв для титрации.
В ближайшие недели
8. Добавить эзетимиб 10 мг к статинотерапии. При недостижении ЛПНП <1,4 — рассмотреть ингибитор PCSK9.
ЛПНП 2,35 превышает целевой (<1,4) на 68%. Удвоение дозы статина даёт лишь ~6% дополнительного снижения. Эзетимиб: ещё −15–20%.
В ближайшие недели
9. Замедлить титрацию аллопуринола: интервалы 2–4 недели. Планировать дозу 400–600 мг/сут для достижения целевой мочевой кислоты <300 мкмоль/л.
ACR 2020: интервалы 2–5 недель. При МК 669 необходимо снижение на 55% — аллопуринол 300 мг обеспечивает лишь 30–40%. Дапаглифлозин даёт дополнительное снижение ~70 мкмоль/л.
Наблюдение
10. D-димер >10 мг/л при аневризме аорты 4,5 см — показана контрольная визуализация (КТ-ангиография или МРТ) для исключения острого аортального синдрома и оценки динамики. Контроль аневризмы: целевое АД 120–129 мм рт.ст. (ESC 2024). Хирургическое вмешательство — при ≥55 мм.
10 Оценка возможности проведения КАГ
Резюме: диагностическая КАГ возможна, ЧКВ — после заживления язвы
- Диагностическая КАГ — относительно безопасна даже при активной язве. Требует лишь кратковременного гепарина. Основной риск — место пункции, не ЖКТ. Предпочтителен радиальный доступ.
- ЧКВ / стентирование — требует ДААТ (клопидогрел + аспирин). При активной язве риск явного ЖКК: до 12% у пациентов с язвенным анамнезом. Отложить до заживления язвы.
- При необходимости стентирования: BMS предпочтительнее DES (ДААТ 1 мес вместо 6–12). Пантопразол — на весь период ДААТ.
Рекомендуемый таймлайн
Сейчас → 8–12 недель
Завершить эрадикацию H. pylori + продолжить пантопразол для полного заживления язвы
~1 месяц от выписки
Контрольная ЭГДС (уже рекомендована) — оценить заживление язвы и подтвердить эрадикацию
После подтверждения заживления
Диагностическая КАГ — оценить проходимость шунтов и нативные коронарные артерии
По результатам КАГ
Решение о ЧКВ (BMS) или консервативной стратегии. Реалистичный срок: 2–3 месяца от выписки
Исключение — острый коронарный синдром
При развитии ОКС (нестабильная стенокардия, инфаркт) — экстренная КАГ/ЧКВ независимо от язвы. Риск смерти от инфаркта многократно превышает риск кровотечения. Данные: 8-недельная смертность при продолжении антиагрегантов — 1,3% vs 12,9% при отмене (p<0,001).
11 Обоснование отсутствия антикоагуляции
Отсутствие антикоагулянтной терапии обосновано:
• ОНМК 2004 при синусовом ритме (нет ФП) → антиагрегантная, не антикоагулянтная терапия (AHA/ASA 2021)
• Аневризма восходящей аорты — не показание к антикоагуляции (ACC/AHA 2022)
• ХСН при синусовом ритме — метаанализы WARCEF, WASH, COMMANDER-HF: предотвращение 13 инсультов на 1000 пациентов сопровождается 20 дополнительными кровотечениями (отрицательный баланс)
• Активная язва желудка — абсолютное противопоказание к антикоагуляции
• Клопидогрел 75 мг — адекватный выбор вторичной профилактики при полиатеросклерозе (CAPRIE) с ИПП-гастропротекцией
• ОНМК 2004 при синусовом ритме (нет ФП) → антиагрегантная, не антикоагулянтная терапия (AHA/ASA 2021)
• Аневризма восходящей аорты — не показание к антикоагуляции (ACC/AHA 2022)
• ХСН при синусовом ритме — метаанализы WARCEF, WASH, COMMANDER-HF: предотвращение 13 инсультов на 1000 пациентов сопровождается 20 дополнительными кровотечениями (отрицательный баланс)
• Активная язва желудка — абсолютное противопоказание к антикоагуляции
• Клопидогрел 75 мг — адекватный выбор вторичной профилактики при полиатеросклерозе (CAPRIE) с ИПП-гастропротекцией